Importância da monitorização ECG estendida no diagnóstico de arritmias

O uso da monitorização prolongada no diagnóstico das arritmias cardíacas

Embora geralmente benignas, as arritmias cardíacas podem, eventualmente, ser fatais. O diagnóstico e tratamento efetivos nessas situações podem reduzir substancialmente a morbidade e mortalidade associadas. Entretanto, o caráter muitas vezes transitório e assintomático das arritmias cardíacas rotineiramente resulta em subdiagnóstico.

Apesar do Holter de 24h ser amplamente utilizado na avaliação das arritmias, o mesmo apresenta baixo valor diagnóstico na detecção de formas paroxísticas. Por outro lado, estudos mostram que a monitorização estendida por 14 dias proporciona altas taxas de detecção (1). 

Revisão sistemática de 22 estudos com Zio patch, um sistema de monitorização cardíaca de longa duração e ininterrupto, mostou taxas de detecção de arritmias inferiores a 50% com monitorizacão por 24 h e de até 90% em 7 dias (2). 

O uso da monitorização prolongada no diagnóstico de fibrilação atrial paroxística

A fibrilação atrial (FA) associa-se a maior ocorrência de eventos adversos como déficit cognitivo ou demência, infarto do miocárdio, morte súbita cardíaca, insuficiência cardíaca, doença renal crônica e doença vascular periférica. 

Uma complicação muito temida em pacientes com FA é o acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI). Seu risco é de até cinco vezes maior em portadores de FA, dependendo da presença de modificadores ou fatores de risco específicos tais como idade avançada, diabete melito, insuficiência cardíaca e história prévia de AVCI. Sendo assim, o diagnóstico é fundamental, principalmente no grupo de pacientes de mais alto risco, considerando-se que a terapêutica anticoagulante oral reduz de forma significativa as taxas de fenômenos tromboembólicos nessa população.

Estima-se, entretanto, que 20% à 30% dos indivíduos têm a forma paroxística. Além disso, grande parcela dos portadores de FA é assintomática , logo não diagnosticada e, portanto, não tratada. 

Diversos modelos de predição de risco de FA foram desenvolvidos e a triagem envolve a realização de traçados eletrocardiográficos únicos, Holter de 24 horas, ECG intermitente ou monitores eletrocardiográficos externos. 

Em uma grande análise retrospectiva de 13.293 indivíduos acompanhados com eletrocardiograma de derivação única e estendida por até 2 semanas (média de tempo de uso de 11.1 dias analisáveis), a monitorização por 24h, 48h e 7 dias resultou em identificação de FA paroxística em 49.4%, 63.1% e 89.7% dos casos, respectivamente (3).

Da mesma forma, em uma análise prospectiva, 210 pacientes foram monitorizados por meio de Holter de 24h seguido por patch adesivo por 48 horas adicionais. A monitorização mais prolongada proporcionou uma taxa de detecção de fibrilação atrial 1.6 vezes maior que o o Holter de 24horas (4).

A monitorização cardíaca prolongada também tem um importante papel em casos de detecção de recorrência de FA e avaliação da resposta à estratégias terapêuticas como uso de medicamentos ou ablação por cateter. Da mesma forma, as avaliações da frequência e duração dos episódios assim como da carga de arritmia são relevante em pacientes com FA (tabela) (5).

O uso da monitorização prolongada no diagnóstico de fibrilação atrial como causa de AVCI

Aproximadamente 20 a 40% dos casos de AVCI não têm etiologia definida a despeito de uma avaliação clínica detalhada. Considerando-se que o tratamento com anticoagulante oral não é recomendado em pacientes com AVCI sem o diagnóstico confirmado de FA, a monitorização cardíaca prolongada é particularmente importante nessa situação já que a documentação arrítmica tem implicações terapêuticas. 

Estudos mostram que a detecção de FA em pacientes admitidos com isquemia cerebral e que se apresentam em ritmo sinusal é baixa nos primeiros dias (5-6% nas primeiras 24-48h). Já a monitorização por 7 dias resulta num incremento modesto para 12% (6). No estudo CRYSTAL AF, no qual os pacientes foram randomicamente acompanhados com monitorização contínua vs controle usual, as taxas de detecção de FA foram significativamente maiores no grupo monitorização (8,9% vs 1,4% aos 6 meses, respectivamente e 12,4% vs 2% aos 12 meses, respectivamente. Interessantemente, o diagnóstico de FA ocorreu, em média, 84 dias após o evento cerebral (7). Estudo prospectivo com 100 pacientes com AVCI criptogênico mostrou maiores taxas de detecção de FA subclínica com a monitorização precoce (iniciada logo após a alta hospitalar) (22%) comparado com a monitorização tardia (6%) (8). Essas observações reforçam a importância da monitorização precoce e prolongada em pacientes com AVC sem etiologia esclarecida nos quais a FA é a principal hipótese etiológica.

Recentemente publicadas, as diretrizes americanas sobre o diagnóstico de manejo da fibrilação atrial enfatizam a importância do uso de ferramentas de monitorização do ritmo nessa condição (tabela) (5).